随着精准治疗时代的来临，局限期肾癌的治疗有了更高的追求，包括精确的手术切除、有效的术后辅助治疗以及合理的术后随访计划等。这一切的前提是基于科学的肾癌风险评分系统。在近日举行的“2022年浦江肾脏肿瘤高峰论坛”上，复旦大学附属中山医院泌尿外科郭剑明教授带来了“局限期肾癌预后评分系统”的精彩报告。《肿瘤瞭望》有幸采访郭教授，对局限期肾癌评分系统相关话题进行探讨。
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编者按：随着精准治疗时代的来临，局限期肾癌的治疗有了更高的追求，包括精确的手术切除、有效的术后辅助治疗以及合理的术后随访计划等。这一切的前提是基于科学的肾癌风险评分系统。在近日举行的“2022年浦江肾脏肿瘤高峰论坛”上，复旦大学附属中山医院泌尿外科郭剑明教授带来了“局限期肾癌预后评分系统”的精彩报告。《肿瘤瞭望》有幸采访郭教授，对局限期肾癌评分系统相关话题进行探讨。
01
肿瘤瞭望：目前国际上有哪些常用的局限期肾癌风险评估系统？这些评价工具在中国人群中应用仍有哪些局限性？
郭剑明教授：国际上常用的肾癌手术风险评分系统主要有RENAL评分系统和PAUDA评分系统，其中更常用的还是RENAL评分系统，该评分系统主要根据肿瘤最大直径进行评分，得分越高手术难度越大。使用RENAL评分系统的主要目的是帮助我们判断采用保肾手术还是切肾手术。
对于局限性肾肿瘤，我们第一要考虑是切肾还是保肾。可以根据RENAL评分系统或PAUDA评分系统来判断，评分越高代表手术难度比较大，并发症比较高，对手术器械、切除技术的要求也高，因此保肾的把握也会随之变小。
其次，我们还需要考虑术后的辅助治疗与随访。加利福尼亚大学洛杉矶分校开发的UISS评分系统（肾癌风险分级系统），能够判断不同分期的肾脏肿瘤术后复发或转移的危险程度，病人得分高提示我们要密切随访，缩短随访时间间隔；并决定随访检查的项目，使用新的预防措施、辅助治疗等。
值得注意的是，以上这些评价工具评估出的生存率高低不一定代表我们治疗能力的高低，需要我们综合考虑病人的肿瘤分期、恶性程度等，生存率高可能是病人在比较早期的时候进行了治疗，反之生存率低也可能是收治的都是晚期的病人，所以我们要客观的看待5年生存率。
02
肿瘤瞭望：您带领团队开发的“中山评分系统（ZS Score）”是首个中国肾癌手术评分系统。请您介绍一下该评分系统的特点和应用情况。
郭剑明教授：在手术评分系统领域方面，国外的RENAL、PAUDA评分系统根据肿瘤的最大半径分为X≤4cm、4cm＜X＜7cm、X≥7cm，但单凭肿瘤的大小不能决定手术难度，例如最大半径为4cm的肿瘤，其中有3.5cm都长在肾脏外面，只有0.5cm在肾内，这种外凸形的肿瘤切除手术往往比较容易；相反有3.5cm都长在肾脏里面，外面只有0.5cm，这种内生型的肿瘤手术难度和风险就大得多。而这两种情况在RENAL、PAUDA评分系统中难以区分，这也是RENAL、PAUDA评分系统最大的缺陷。
鉴于此，我们团队通过学习相关经验，基于庞大的肾癌数据库以及多年的手术经验，提出了中山评分系统的方案。该评分系统以肾内最大肿瘤直径（Ri）为评价核心，并评估肿瘤位置（Loation）和肿瘤深度（Depth）等指标。评分越低代表手术时间短，出血量少，并发症少，复发率低，避免了国外比较粗浅的分类方式，证明了我们的评分系统的科学性，得到了国际上的广泛认可。
肾癌手术的中山评分系统ZS Score（Medicine. 2015）
中山评分系统是我国自主研发的评分系统，还是比较引人注目的；但外国人习惯使用以往的评分标准，所以在国际上推广起来比较困难。然而，我们的评分系统非常科学，是以肾脏内最大肿瘤直径为主要依据，肿瘤直径用CT测量即可，美国的研究人员也进行了类似的评分系统研究，但其研究是以肿瘤覆盖肾内的面积为依据，需要经过复杂的计算，因此实用性较差。
目前对于不阻断肾动脉肾部分切除手术难度的判断，有些医生仅凭经验但没有科学依据。为了科学地衡量是否可以进行不阻断肾动脉肾部分切除手术，基于上述中山评分系统，我们优化了不阻断肾动脉（零缺血）保留肾单位手术（off-clamp NSS）的评分系统，提出了零缺血指数（ZII），该评分体系是根据肿瘤侵犯肾柱的数量对肿瘤进行分级。如果肿瘤未侵犯肾柱，未影响到大动脉，就可以不阻断肾动脉；如果侵犯了1个肾柱，那就有一定出血的危险，如果侵犯了2个及以上的肾柱，零缺血保留肾单位手术难度明显增加，围术期并发症的风险明显上升。因此，零缺血指数能够有效地评估手术风险。
保留肾单位手术的零缺血指数ZII（World J Urol. 2017）
03
肿瘤瞭望：正如您所介绍的，除了肾癌手术风险评分以外，还有预后评分。未来是否会有针对国人的肾癌预后评分？此外，您如何看待高危肾癌患者术后的辅助靶向或免疫治疗？
郭剑明教授：目前肾癌术后的预后评分主要有梅奥中心开发的SSIGN评分系统、美国加利福尼亚大学洛杉矶分校开发UISS肾癌风险分级系统等。UISS分级系统是在病人预后的TNM分期的基础上，增加了肿瘤病理分级和ECOG生活质量评分，评分的复杂程度低，但准确度提高了。简单来说，如果肿瘤为早期且比较小，那么病人的5年生存率就会较高，如果肿瘤比较大且恶性程度高，也就是Fuhrman分级为3-4级，肾中央有坏死或者病人体能状态比较差，5年生存率就会很低。对于局限性肿瘤而言，低危组5年生存率高达97%，而高危组可能低至20%左右，区别非常明显。
国外能够开发如此精准的预测评分系统，是因为他们有肿瘤病人的大数据库，通过保险公司或者医保局提供的数据，很容易就能够了解病人有无复发或死亡的预后情况，从而开发可信度高的评分系统，全世界引用的文章或者开展的药物临床试验都可以按照这个评分体系来进行。我相信我们国家未来也会有针对国人的肾癌预后评分系统，但是需要有我们国家的大数据支持，而大数据的建立并不能只靠一所医院、一个地区就可以完成，需要凭借卫健委、医保局等国家部门建立数据库。
目前我国的数据库并不成熟，由于采样的数据不完整、不科学，因此无法开发出类似国外的客观的预后评分系统。比如我们统计生存率和死亡率的人群主要为住院病人，且一些病人会出现在好几家医院就诊的情况，这样部分因恶性肿瘤而死亡的人群可能就没有及时纳入统计的数据中，得出的生存率也会相较于实际偏高。另外，有些医生可能未将全部的肿瘤进行传报，遗漏了部分数据，也会导致数据的不完整。综上所述，我相信未来中国一定会有针对国人生存预后的评分体系，但需要国家层面建立肿瘤病人的数据库。
对于高危肾癌患者术后辅助治疗，现在临床面临着一个棘手的问题，虽然病人很高危，肿瘤比较大，且侵犯到了周围脂肪，但是肿瘤没有转移，而我们现在所有的药物都是针对有转移的病人，因此没有适应症的药物，但高危病人两年的肾肿瘤复发率非常高，因此是否对其进行药物干预，目前还缺乏相应的数据。现在大家普遍认为靶向治疗的临床试验并不会取得非常好的结果，虽然索拉非尼和舒尼替尼取得了一定的疗效，但是没有强有力的数据支持，且副作用较大，所以它的推荐等级非常低。
在辅助治疗研究的KEYNOTE-564的结果显示，PD-1抑制剂帕博利珠单抗可显著改善高危肾癌术后的无病生存期（DFS），该研究取得了良好的效果，得到了国际公认。所以我对于术后的免疫治疗还是充满了希望。
郭剑明 教授
复旦大学附属中山医院
泌尿外科主任，主任医师，教授，博导
从事泌尿系肿瘤临床诊疗和转化医学研究三十年，以通讯作者身份在J Hematol Oncol、J Immunother Cancer、Protein Cell、Oncoimmunology、J Urol、BJU Int、Cancer Immunol Immunother等国际泌尿外科学，肿瘤学和免疫学领域知名期刊上发表SCI论文100余篇，累计影响因子约400分，其中影响因子10分以上3篇；承担泌尿系肿瘤多中心临床试验50余项和4项新器械临床注册研究。
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