随着全身治疗发展与放疗等技术进步，存在淋巴结转移的乳腺癌患者有望实现腋窝淋巴结降阶梯处理。在近期于郑州举行的第十七届北方乳腺癌“HOT”大会上，山东省肿瘤医院王永胜教授分享了《腋窝降阶梯的中国实践》精彩讲课。会后，肿瘤瞭望特邀王永胜教授分享我国腋窝降阶梯挑战、临床实践优化与个体化腋窝处理方案等内容。
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编者按：随着全身治疗发展与放疗等技术进步，存在淋巴结转移的乳腺癌患者有望实现腋窝淋巴结降阶梯处理。在近期于郑州举行的第十七届北方乳腺癌“HOT”大会上，山东省肿瘤医院王永胜教授分享了《腋窝降阶梯的中国实践》精彩讲课。会后，肿瘤瞭望特邀王永胜教授分享我国腋窝降阶梯挑战、临床实践优化与个体化腋窝处理方案等内容。
01
肿瘤瞭望：乳腺癌新辅助治疗有助于乳房肿瘤降期实现保乳和腋窝降期，使患者豁免腋窝淋巴结清扫。结合临床实践，请您分享下中国开展腋窝降阶梯面临的主要挑战有哪些？
王永胜教授：在我国，前哨淋巴结活检技术随着临床实践的深入得以逐步推广普及。在这一过程中，其应用范围已从无需进行新辅助的初始cN0（临床腋窝淋巴结阴性）乳腺癌患者，逐渐拓展至新辅助治疗后患者。在实际推广应用中，我们也面临着诸多亟待解决的困难，主要体现在以下几个方面：
一、初始腋窝淋巴结阴性患者
对于初始cN0乳腺癌患者而言，在新辅助治疗后进行前哨淋巴结活检时的示踪剂要求相对较低。通常情况下，单一示踪剂即可满足检测需求，无论是单独使用核素还是蓝染料，均能够开展前哨淋巴结活检工作。但值得注意的是，国际上对于初始cN0且新辅助治疗后前哨淋巴结1枚阳性的患者，多采用放疗来替代腋窝淋巴结清扫。而在我国，此类患者前哨淋巴结1枚阳性时，豁免腋窝清扫的比例较低。
二、初始腋窝淋巴结阳性患者
对于初始腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者，我国相关诊疗的挑战更为复杂和严峻。国际及国内指南推荐，这类患者在新辅助治疗后腋窝转阴的情况下进行前哨淋巴结活检时，采用双示踪剂检测方法（即同时使用核素和蓝染料这两种示踪剂进行前哨淋巴结活检），并且要求检测数量至少在3枚以上。另外，也可采用TAD技术（标记夹联合示踪剂），该技术则对所检出的前哨淋巴结数量无特定要求。
然而就我国目前的医疗现状而言，核素示踪技术仅在少部分医院得以应用，超过90%的医院尚不具备开展核素示踪下前哨淋巴结活检的技术条件。这就意味着对于大多数医院来说，难以按照指南要求对新辅助治疗降阶后的患者进行规范的前哨淋巴结活检。
三、应对策略
针对上述现状，我们正在积极探索并采取一系列应对策略：
临床试验推动核素示踪技术应用：目前，我们及其他团队正在开展相关的核素示踪剂临床试验。我们殷切期望通过这些试验，能够加速核素示踪技术的临床转化和应用，使其尽早惠及更多患者，为前哨淋巴结活检提供更精准、可靠的技术支持。
推广标记夹放置以优化TAD技术应用：我们希望有更多医疗单位能够在新辅助治疗之前为患者放置标记夹，无论是核素标记夹还是普通金属标记夹均可。如此可更有效地运用TAD技术，降低前哨淋巴结活检的假阴性率，提高检测的准确性，从而为患者的精准治疗提供有力依据。
探索不含核素示踪的TAD技术：结合我国实际情况，我们还在积极探索在不含核素示踪技术的条件下，如何通过标记夹联合蓝染料的技术来实现准确的前哨淋巴结活检。目前，我们已经收集了多家医院的相关数据，并有望在近期发表相关论文。我们希望通过这些研究成果，推动中国相关指南或专家共识的更新与完善，从而更好地为这部分患者提供优质、精准的医疗服务。
02
肿瘤瞭望：近期研究INSEMA研究结果表明，早期浸润性乳腺癌患者可不进行腋窝手术与腋窝前哨淋巴结活检，进行保乳手术。您认为应如何整合INSEMA等最新研究结果与本土化实践？
王永胜教授：
一、腋窝淋巴结降阶梯进展
乳腺癌腋窝降阶梯处理的发展历程可谓日新月异：早期腋窝淋巴结清扫是常规操作，而后发展为前哨淋巴结阴性的患者可避免腋窝清扫，随后前哨淋巴结1~2枚阳性的患者也实现了豁免腋窝清扫，进而发展到初始腋窝淋巴结阳性的患者在新辅助治疗转阴后同样能够豁免腋窝清扫，直至当下探索彻底的豁免腋窝外科分期。
前哨淋巴结活检作为精准的微创分期技术，在乳腺癌诊疗中占据重要地位。然而，微创并非完全无创；临床数据显示约有7%的患者在接受前哨淋巴结活检后，会出现不同程度的上肢水肿、感觉异常以及活动障碍等并发症。鉴于此，医学同道开始积极探索通过影像技术来豁免腋窝外科分期，但同时也需要秉持谨慎态度。
二、不同亚型策略
中国指南与国际指南在相关标准基本一致。具体而言，对于符合特定临床试验入组标准的患者，即T1N0、临床查体和影像学检查均为阴性，保乳术后接受全乳房照射的患者，辅助治疗不受腋窝状况影响。总体来看，目前适合人群相对有限，主要集中在绝经后HR阳性/HER2阴性且接受内分泌治疗的患者群体，依据循证医学证据和指南推荐，可以豁免腋窝淋巴结清扫。值得注意的是，尽管该研究结果已在国内指南中得以推荐，但仅作为中等推荐。这主要是因为腋窝淋巴结状况对于乳腺癌术后辅助治疗决策具有重要作用，包括是否需要进行腋窝清扫、术后放疗以及全身治疗策略的制定等。
对于HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，目前仍建议进行前哨淋巴结活检。早期的相关临床试验（如INSEMA研究和SOUND研究）均已表明，对于T1N0且临床查体或影像学检查阴性的患者，前哨淋巴结活检后仍有约15%的患者前哨淋巴结呈阳性。这一结果凸显了影像学检查的重要性。通过准确的影像学检查，能够使腋窝肿瘤负荷较大的患者进行活检；若影像学检查不准确，可能导致较高比例的N2期患者未得到及时清扫，进而严重影响患者的分期以及后续治疗决策的制定。
在临床实践中，有三类人群可避免腋窝外科分期：一是年龄≥70岁（伴有其他疾病）、cT1N0M0、激素受体阳性且HER2阴性的患者；二是cT1N0，经影像学联合穿刺活检评估腋窝淋巴结为阴性，且接受保乳手术及全乳照射的患者；三是肿瘤完整切除并经石蜡包埋组织病理检查评估为DCIS（乳腺导管原位癌）的患者。
三、我国临床实践
在我国，多数医院采用单染料技术进行前哨淋巴结活检，其成功率约为90%~95%。以往当前哨淋巴结活检失败时，指南通常仅推荐进行腋窝淋巴结清扫这一种处理方式。但随着INSEMA研究和SOUND研究等临床试验的开展，对于符合这些临床试验入组条件且前哨淋巴结活检失败的患者，如今可以考虑豁免腋窝淋巴结清扫。原因在于，不进行腋窝外科分期与进行微创的前哨淋巴结分期之间的创伤差异相对较小，而进行腋窝淋巴结清扫与不进行外科分期之间的创伤差距则显著增大。综合考虑我国现状，对于更多患者而言，仍推荐进行微创的前哨淋巴结活检。对于前哨淋巴结活检失败的患者，若符合入组条件，可考虑避免腋窝清扫，以在保证治疗效果的同时，尽可能减少对患者的创伤。
03
肿瘤瞭望：我们知道，放疗与全身治疗的进步也支撑了降阶梯策略。在中国的MDT模式下，外科、放疗科及肿瘤内科如何协同制定个体化腋窝处理方案？
王永胜教授：在乳腺癌的综合治疗体系中，全身治疗具有至关重要的意义。它不仅有助于控制远处潜在的转移病灶，还能显著增强对乳腺癌局部区域的控制效果。与此同时，乳腺癌的放疗技术也取得了长足进步，无论是针对乳腺癌原发肿瘤，还是区域淋巴结的照射，均已实现高效低毒的治疗目标：具体而言，放疗在疗效方面的提升显著，治疗射线分布的均质性得到极大改善，而对相邻危险靶区及器官的照射剂量则明显降低。
基于此，在临床实践中，我们应充分整合全身治疗、放疗以及影像或影像组学等多模态技术，通过对腋窝处理进行合理的升降阶梯策略调整，以寻求患者在疗效和生活质量方面的净获益。在实际的临床工作中，需要根据患者的具体情况进行分层或分类处理，具体如下：
一、初始cN0患者
我们推荐1期患者直接进行前哨淋巴结活检而不进行新辅助治疗。对于前哨淋巴结阴性的患者，可豁免腋窝清扫；前哨淋巴结1~2枚阳性者，可采用放疗替代腋窝清扫；若前哨淋巴结3枚及以上，则可能需要考虑腋窝淋巴结清扫，并在术后对其他淋巴结瘤区进行照射，同时强化全身治疗。
对于2期、3期患者，建议先进行新辅助治疗。新辅助治疗后腋窝仍为阴性且前哨淋巴结阴性者，可豁免腋窝清扫；前哨淋巴结1枚阳性者，可通过放疗替代腋窝淋巴结清扫；前哨淋巴结2枚或以上阳性者，推荐进行腋窝淋巴结清扫。
二、初始腋窝淋巴结阳性患者
我们推荐首先依据肿瘤的分子分型，对患者开展相应的新辅助化疗联合靶向治疗或免疫治疗。对于新辅助治疗后转阴的患者，可进行前哨淋巴结活检。其中，cN1患者前哨淋巴结转阴，可避免腋窝淋巴结清扫；但能否免除腋窝放疗，仍需等待进一步研究结果。对于初始cN1，新辅助治疗后临床转阴但前哨淋巴结1~2枚阳性者，目前指南仍推荐进行腋窝淋巴结清扫，而能否通过放疗替代清扫，同样有待相关研究结果。此外，新辅助治疗后阳性数量超过3枚者，需进行腋窝淋巴结清扫。
对于初始cN2分期及以上的患者，即使新辅助治疗后临床腋窝转阴且前哨淋巴结活检阴性，仍需要进行腋窝淋巴结清扫。目前，国际上已有相关研究正在进行，期待未来不仅能使cN1患者通过新辅助治疗降期后豁免腋窝清扫，还能将适应症逐步扩大到初始cN2甚至更高分期的患者。
三、辅助治疗
全身治疗在增加远处潜在亚临床病灶控制的同时，也提升了局部区域控制能力。前哨淋巴结活检后，全身治疗决策对淋巴结具体阳性数量的要求并非十分严格。目前，辅助治疗策略主要依据腋窝淋巴结阴性或阳性来确定。例如，HER2阳性乳腺癌淋巴结阳性，通常推荐采用AC-THP、TCbHP方案；对于HR阳性HER2阴性乳腺癌的辅助全身治疗，随着临床试验结果的不断更新，所有淋巴结阳性患者均可采用CDK4/6抑制剂进行辅助强化治疗。
综上所述，在临床实践中，应开展涵盖影像病理、外科、内科以及放疗等多学科的会诊，结合患者的具体情况，为其制定个体化的辅助治疗策略，以实现精准治疗和最优的治疗效果。
王永胜教授
山东省肿瘤医院
二级教授、博士生导师、人民名医
山东省肿瘤医院大外科主任、乳腺肿瘤学科主任
乳腺外科国家临床重点专科建设项目带头人
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会第八/九届副主委
中国抗癌协会国际医疗交流分会副主委
中国临床肿瘤学会理事乳腺癌专家委员会常委
中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组副组长
国家卫生健康委乳腺癌诊疗规范专家组成员
山东省肿瘤质控中心乳腺癌学组组长
GBCC国际指导专家委员会成员
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